◇第9回「看護基礎教育の充実に関する検討会」 厚生労働省
3歩進んで2歩下がるなペースで着実・・に進んでいた「看護基礎教育の充実に関する検討会」の第9回検討会の会議録が掲載されていました。
とその前に、検討会で検討されている「保健師教育の現状と課題」です
2.保健師教育について
○ 学生が卒業時に修得するべき実践能力について大学側と実習施設側の期待する到達レベルに違いがある。また、健康教育や家庭訪問についても、実習で体験できていない状況がある。実習の日数・時間数は限られているため、新卒保健師が現場で行うことが多い健康教育や家庭訪問等の能力・技術については、修得できるように実習を充実させる必要がある。また、臨地実習では行政に加えて学校、産業など幅広い分野での実習を行うことが必要である。
○ 現在、生活習慣病予防や介護予防などが重要な課題となっており、こうした教育内容を充実させる必要がある。
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○ 一方、保健師教育を履修する者が平成８年には4,742 人であったが、看護系大学の増加に伴い、平成１7 年には11,109 人と増加している。このため、実習施設の確保が難しい状況であると同時に、現場で実習指導を担当している保健師も学生の対応に苦慮している。
また、保健師として就業する者の数は年々減少してきており、保健師を志向する者だけが保健師教育に進むことができるような養成のあり方を検討する必要がある。
ということで、検討しているようです。
会議録（保健師教育関係）はここから下です↓
○浅田委員以下略
前回、看護師が100単位とか保健師が26単位という提案があったと思います。
その２単位なり３単位を削ったところはわかりましたし、理由は現場の負担ということでした。そのきちんとした根拠を示していただけますでしょうか。なぜ、単位数を減らすのかという。
つまり、きちんとした看護の基礎教育が必要だと言ったものの、そこをなぜ削っているのかというのは、単なる現場の負担だからというのであれば、この案が出たら「現場は大変」ということでまた削るのですかということになるのではないですか。なぜそれが減らされるのか、基準の根拠を示してください。それがなかったら、なぜこれが減ったのか理由がわかりませんので。なぜ、３単位減っているのか理由を示していただきたいという質
問です。つまり、ここでは議論はしていませんので、なぜそれが減らされたのかという根拠を示していただきたいということです。
○遠藤座長
先ほど、「現場の負担」という言葉が出たわけですが、それが不十分だということですか。○浅田委員
負担が多いということがもっと出てくれば、また減らすのかということです。○遠藤座長
ご質問の趣旨はわかりました。事務局、お願いします。○看護職員確保対策官
まさに、単位を現場の負担ということで少し減らしたわけです。そもそもカリキュラム改正案も、作ったはいいけれども、実行していけるという確信がなければいけないわけです。もちろん、100％の確信というのはこれからの準備次第になるわけですが、その中でどの程度であれば実行できるかを先生方からご意見を伺って、現実の可能性を考えたということで。
どこを削ったかについては先ほど申し上げた次第です。そのように、前回の提案である100単位・26単位のままではなく、今回おまとめいただいて、単位数増以外にも前に進む改正のアイテムがいっぱいあります。そこを実行するために、単位数の減を提案申し上げている次第です。もし、補足があれば、また何かお願いできればと思います。○遠藤座長
ただいま、事務局から理由についてのご発言があったわけです。現場のご意見ということで、もし補足説明するようなことがあればよろしくお願いいたします。○村嶋委員
「保健福祉行政論」を本当は４単位と考えていたわけですが、個別の事例を用いた演習を学内でやることを考えて、何とか１単位の範囲でプラスの演習をすることに致しました。本当は内容も少し増やしたかったところです。
また、実習は「地域看護活動展開論実習」と「地域看護管理論実習」を併せて４単位あると望ましいと思ったのですが、地域看護管理の政策の部分は「保健福祉行政論」で演習の部分に持っていくことが可能かというところもあり、４単位と考えたところを３単位に収めました。○遠藤座長
関連してご説明はありますか。よろしいですか。ただいま、お二方からご説
明がありました。○浅田委員
それは説明になっていないと思います。「その科目」と言われたけれども、ほかの科目でもそういうことは可能なのかどうかということはどうなのですか。例えば、演習を入れるなどで、ほかの科目の単位で削られる可能性があるわけです。もともと、保健師なら保健師で、こういう能力が必要だと言われたときに出てきたもので、その中の一部だけが「可能だから」というのは、聞いているほうは納得できません。
看護も同じだと思います。「実施可能」という言い方をされましたけれども、現実問題として、いま出されたものが最初100単位から出てきたわけでしょう。それだけ必要だという基準で出してきたものに対して、一部だけ削られるというのがどうも私には納得がいかないと思います。
もう１つ言えば、今日も午前中別のところでお話したのですが、実際に看護学校の先生方にお聞きするとそれぞれに工夫はされているわけです。その部分が今回、このことで非常に阻害される可能性が高いとおっしゃっている。そうすると、実際には、この単位数で実行するのはかなり難しいという考えがあったと思います。
ということは、一部の委員の意見で「実行できるかな」とおっしゃったのですが、本当に実行できるかどうかまだ疑問は大きいと思います。であれば、もう少しきちんと、精選できるのであればきちんと理由を示して精選していただきたいという気がします。97という根拠は私には見えないのです。100であったり97であったり。そこのところの説明がきちんとなければ、実際の学校をどうやって動かしていくのですか。そこのところ、あまり責
任ある提言だとは思えません。もう少し、きちんと説明していただきたい。何も反対しているわけではなくて、納得いく説明をしてくださいと言っているわけです。○看護職員確保対策官
実行の問題についてですが、おそらく100単位なり26単位なりというように単位増によって、現場ではかなり工夫をしていただいたり、ご尽力をいっぱいいただかなければいけないことになると思っています。そういったことがあるわけで、実行が厳しいという現場の事情がある中でも前に進んでいかなければいけない。それはどの程度のことなのだろうかということをこの間、先生方にいろいろご意見をいただいたところです。
確かに、ほかの先生方からは別の意見をいただいているところもあるわけですが、今回、今日に至るまで、個別に先生方にご相談していく中で、97単位、24単位がこの検討会、このワーキンググループを踏まえての中では、いちばんコンセンサスが得られる数字だろうというところでこの数字を提案しているわけです。
確かに「現場で工夫していただいているところが今回のカリキュラム増で阻害される」といまご指摘をいただきました。そのような現場のご苦労には、我々も本当に敬意を表している次第です。今後、これを実施していく中でどのように現場のお考え、現場のお悩み、現場のご苦労を我々が救っていけて、政策としてヘルプしていけるかをしっかり問題意識を持って考えてやっていきたいと思います。○遠藤座長
浅田委員のご意見もよくわかりました。ほかにありますでしょうか。○南委員
過去２回、欠席をいたしました。議事録を読んで、何が議論のポイントかは拝読させていただいています。
前回の議事録の中で、議論があまりされていなかったのは、保健師・助産師の教育課程だったのではないかと思います。かつては、助産師の課程が22単位だったものが今回23単位になって、実習が８単位だったものが９単位になるというご提案でした。保健師の場合は21単位でしたが、それがプラス３単位の24単位、実習も３単位から５単位になるという改正の提案がされているところです。ここに至るまでの間、それぞれのワーキンググループではずいぶんご苦労なさったとお察知いたします。委員会のご意見で、厚生労働省の看護課で
もずいぶん詰めていただいたと感謝しています。
ただ、もともと、非常に技術力の高いことが求められている助産師が22単位だったものが１単位増えて23単位に留めているのに比べ、保健師養成の単位が大幅に増えていることに疑問を感じます。保健師の場合は繰り返し申し上げて、今回も特に保健師について申し上げたいと思います。保健師というのは、「保健師」という名称を用いて保健指導をする職種です。名称独占のある職種で、働く場も非常に拡大してきていると思います。
ところが、拝見しているカリキュラムは、主としてやはり行政に重きを置いた実習、またはカリキュラムだなと思います。一方、看護教育のほうも介護保険制度等が出てきていますので、制度上の問題のカリキュラムはかなりお考えいただいているようで、オーバーラップするところがあって前回よりは１単位下げられたようです。しかし、私から見ると、実習の在り様から見れば統合カリキュラムの場合には単位を見ながら減らすことができる、カッコの中の数字が実習には含まれていないわけです。このように、行政に特化していく表現の保健師であれば、私はむしろ卒後研修に力を置いて、卒後に研修をさせることができる分野だと思えます。したがって、３単位が一挙に５単位に実習が増える。この２単位の多さというのはいかがかと思います。
もちろん、６カ月コースを想定しての保健師ですから、１年教育をやっているところは現行のカリキュラムよりももっともっとたくさん増やすことができるし、学校の裁量で特にどの力を持つか。例えば外来看護等でも、これから保健指導が非常に重要になってきます。
いわゆるプライマリーな予防よりは、むしろ病気を持ちながら生きていく。生活習慣病の人たちがそれ以上悪くならない、個別指導の問題等にむしろ取り組んでいくこととか、国際的なスタンスで活動をするとか、さまざまな工夫は学校単位でできることだし、保健師の専攻課程を持っていらっしゃるところはいろいろな工夫があると思います。
私から見れば、21単位から24単位と３単位増加になったことと、そのうち特に実習が２単位増加になっていることは、もう少し調整が効くことではないか。特に、浅田委員が先ほどお話になりましたが、保健師はこの単位だけで保健師になれるわけではなくて、看護師教育の上にこのカリキュラムという発想をされています。保健師は看護師の教育とあいまって、保健師になっていくプロセスがあるのだと思います。
そういう意味では、このたび看護の統合の考え方を入れられた看護のワーキンググループの方々は大変素晴らしい考え方をされて、それぞれの学校の裁量の幅が広がっている。単位数全体の枠が多くなったために、先ほど浅田委員がおっしゃられたように、３年課程の中での裁量課程が非常に狭まったことの危険性があるかもしれません。ただ、97単位は最高の努力だったと認めています。唯一、気になるのが保健師の実習２単位であり、これをもう少しそれぞれの学校が裁量できるような、もう少し働く場が広がっていけるような、ただ保健所や保健センターが大変だから保健師の数は要らないという発想ではなくて、いろいろな場で保健指導ができるという発想に立ち返って、保助看法の精神に則ってこれを考えていただきたいと思います。○遠藤座長
ただいま、保健師の具体的なカリキュラムについての話になりましたので、保健師問題に関連してご意見を承りたいと思います。○村嶋委員
ご意見をどうもありがとうございました。保健師の教育に関しては、前回の指定規則改正で出されました３単位が、やはりあまりに少な過ぎたという反省が、ワーキンググループの委員の中でずいぶんありました。保健師は、国家免許をもつ専門職ですので、きちんとした技術を持って卒業しなければいけませんが、３単位の実習の中では見学しかしていない実態があります。それから、保健師として就職後すぐに必要になる家庭訪問も、健康教育もほとんど体験しないまま卒業してしまっている学生が３分の１とか半分とかある。それはあまりに専門職教育としては低過ぎるのではないかという反省がずいぶんありました。
今回、最低限の技術は実習として自ら体験し、自分のやった技術を評価して、次に進んでいくべきだという反省が強くありまして、実習の単位を増やしました。少なくとも、免許を持って卒業するものですので、そのことは十分ご勘案いただきたいと思います。
特に実習の中では、今回大きく３つに分けています。個人・家族・集団の生活支援実習は、結核や難病、それから健常な母子の指導など、相手の家に出向いて継続してお会いすることによって、関係性が深まっていくことを是非体験させたい。それには最低２単位は必要だということです。もう１つ、保健師の保健指導は看護師の行う患者教育と異なり、集団を対象にしている。ポピュレーションを持っているということが大きな特徴です。そういう意味で「地域看護活動展開論実習」「地域看護管理実習」ということを出しました。ポピュレーションを対象にしてその集団のもつ問題を診断し、それに対する対策を立てる。また、抜本的な対策を立案するという意味で「管理論実習」を入れています。これにはどうしても３単位必要である。免許としての質を担保するためには、やはり、どうしてもこれだけの実習が必要であるということで、是非お認めいただきたいと思います。○草間委員
先ほど南委員から、保健師の指定規則がどうも行政保健師に偏ったカリキュラムではないかというお話でした。私はそうではないと思います。地域をどう読むか。地域というのは必ずしもエリアとしての地域だけではなく、これから保健師がまさに名称独占で「保健師」の名称を用いて保健指導を行うことになると、平成20年から取り入れられている特定保健指導等も被扶養者を対象にした保健指導等も大変重要になってきます。
地域というのはまさにコミュニティーと考えるべきであって、単にそれぞれの市町村だけではなく、産業現場も地域の１つ、まさにコミュニティーの１つであると考えると、やはり保健師の活動範囲というのは単に行政保健師だけではなく、産業保健師もあり、場合によっては学校保健師もありという形です。実習についても、ここに「保健所、市町村での実習を含む」と書いてあるのを見ると、これを産業現場でもやっていただくし、場合によったら学校保健もやっていただくという形で考えていただくことが必要ではないかと思います。是非、この地域看護学実習、コミュニティーを対象にした実習５単位というのは残していただきたいと思います。○坂本（す）委員
先ほど、浅田委員から根拠についていろいろお話されています。根拠ということからではなくて、現場から見たという形でちょっとお話させていただきます。保健師の実習ということに大学も、保健師学校も苦慮している実態があります。その中で、また実習を増やすのかということにおいてはいかがなものか。南委員が述べられているような深いことからではないのですが、実態として本当にそれで行けるのか大変疑問を感じています。
実習場所を探すのに大変苦労している中で、これがまた２単位増えるということは現場にある意味負担がかかってくると思います。現場の負担から教育を考えるのではないという考え方もわかりますけれども、実態としてもう限界であるならば、やはりそれも考慮しなければいけない。あと、私は南委員が言われた臨床研修のほうで、もう少し具体的に踏み込んでいくやり方をしない限りは、いまある保健師の数の中で現場で臨床実習をしようという、受けるほうの枠組みが大変ギブアップしているのではないかということがあります。○村嶋委員
それに関しては、「いまある体制の中で」というようにおっしゃいました。全員が保健師の実習をするという前提に立てばそうですが、もっと少数精鋭にして、本当に志向性のある、いまなりたい人だけを対象にして保健師の実習をすれば十分に収まる数です。○南委員
きっと、専門の方に聞けば村嶋委員のようにおっしゃると思います。多ければ多いにこしたことはないし、良い教育をしたいという気持はそのとおりだと思います。ただ、法律でこのように規定していかないといけないのかということが１つです。草間委員も「地域看護学はもっと広い意味だから」とおっしゃっているのですが、８頁の「地域看護学概論」、ここが地域看護学の基本的哲学を示すと思います。ここで概論を述べますと、「公衆衛生
看護の基本理念と目標を学び」、ですから公衆衛生学です。「地域における看護活動の基本的知識及び考え方、地域を基盤とした予防の考え方と対応の基本についてを学ぶ内容とする」とおっしゃっています。基本的には、公衆衛生学ですので予防的に考えています。ところが健康教育や健康指導というのは、昔はこれでよ
かったと思います。昔は病気をした人は入院を長くして、病気が良くなって帰るというパターンでした。ところが、いまは病気を持ちながら、自分の健康を維持・増進していくというパターンの人が増えている。それは高齢者が増えたからです。高齢者で健康障害を持っている人がたくさんいらっしゃって、健康問題を持ちながら社会の中で生きていく。そうすると、プリベンティブだけではなくて、キュラティブまで踏み込んだ公衆衛生も考えていないと地域看護は広がらないと思います。産業保健と学校保健だけではないところに、福祉、ここには福祉は全然なく、あとの科目として出てくるのですが、考え方が広がってきていることをもう少し、医療の分でも健康指導は非常に重要になってきていますし、保健師が名称を使って行う職場開発が絶対必要だと思います。行政や企業、学校保健だけ考えていたらやはり限界はあると思います。
もう１つ、保健師になりたい人が保健師の教育を受けたらいいという発想は、それ自体本当にそうなのでしょうか。例えば、保健師になりたい人が保健師の学校に行くのは当然ですが、保健師という職種を使わなくても看護にとって保健は非常に重要な部分なので、「保健師になりたい人だけが」と限定しないで、看護師の人たちも将来は保健の教育を統合カリキュラム、118単位のカリキュラムがここで示されています。そういう教育を受けた看護職がたくさん増えることで、社会が非常に豊かになっていくと思います。きている。看護師の教育ももっと単位がほしい、実習がほしい。先生はこれだけ減らされるのはつらいと、きっと思われると思います。そこをもう少しお考えいただけないかということです。○菊池委員
保健師を希望する者だけでなく、看護師の人にも保健師の教育があったほうが良いというご意見がありました。今度、14頁、看護師教育の基本的な考え方のところで、看護の対象者を「健康を損ねている者」のみでなく、「疾患や障害を有している生活者」として幅広くとらえて、看護師の教育を考えていくという観点があります。看護師の教育の中で、いま保健師教育で行っているような教育内容が少し充実されるのではないかと考えます。
保健師は保健師としての専門性を１つの免許として確立したほうが良いと考えます。また、保健師免許で就職する方が年間800人ぐらいなのに、１万人以上の養成定数があるというギャ
ップがあります。保健師を望む人に充実した教育をすることで対象者を絞れば、実習場所の問題もいまより解決されます。指定規則上は６カ月以上となっていますが、実際には看護大学での教育がかなり多数を占めています。専門学校においても６カ月でなく、１年の教育で行われていますので、平均としていまの指定規則以上、1.4倍ぐらいの単位で実際に教育が行われています。ゆえに、実習を５単位とすることについてはぎりぎり可能かなと思います。
新人の保健師を受け入れる現場の意見も、日本看護協会で聞いて報告書にまとめています。
現場での新人保健師を受け入れる側の立場からすると、保健師の教育が見学程度になっていて、１人で家庭訪問にもいけない。そういう状況で出てきていることについて、やはり保健師の基礎教育のところでもう少しきちんと実習をやって、育ててから送り出してほしいという意見が出ています。
先ほど、南委員から卒後の研修のほうで見てはどうかというご意見がありました。保健師教育で実習を充実しても、最初から先輩たちと同じように動けるわけではありません。それはそれで、新人の研修というのは別途必要かと思います。基礎教育は基礎教育で、いまの状況を少しでも改善するためにこの程度は実習を充実してはどうか、ぎりぎりのところで必要ではないかと思います。○遠藤座長
保健師に関してほかにご意見はありますでしょうか。○小山委員
いま、保健師の受験生が多いのは、大学が増えたための数だと思います。前回、医学教育課長から、大学の教育の方針として、原則として看護師と保健師の統合カリキュラムとするというお話をいただいたと思います。いま、村嶋委員等の提案では、こちらで勝手に選択制にするという前提で動いているのですが、文部科学省では原則として選択制ではなく、統合カリキュラムという方針ですと、ここで選択制にするという前提で進めていって何の問題もないのか大変懸念いたします。その辺、厚生労働省の方及び医学教育課長にご意見をお伺いしたいと思います。ここで私どもが選択制にすると言っていいのか、その辺がよくわかりません
ので。○遠藤座長
制度上の話なので、一旦、事務局にお答えいただきます。○看護職員確保対策官
選択制にすることについて、厚生労働省として選択制に必ずしていただきたいとは考えていません。○文部科学省医学育課長（三浦）
私ども、大学の設置認可に当たっては、看護教育と保健師教育、これは選択制ですが助産師教育、その三位一体というか、３つの教育を統合して行うことが原則、そういう形でのみ大学の設置を認めている。現時点で、少なくとも選択制にすることについて、ただちにそれを認める立場にはないということであります。○看護職員確保対策官
付け加えると、今回のものについては特段、どういうように大学のほうでということを念頭に置いたものではありません。大学教育の中身がどうあるべきかについては文部科学省でお考えいただくことであると考えています。○小山委員
ただいまの医学教育課長の返事をふまえて考えますと、大学では大学設置基準があって124単位になっています。そうしたときに、一般教養はここでは13単位になっていますけれども、大学設置基準ではもっと多いわけです。いまの段階で保健師と看護師をプラスすると、大学教育が成り立たなくなる。非常に専門
学校的な大学になってしまうことになる。これは看護界の大変な損失になってしまうと思います。
その辺をふまえ、やはり実施可能性を考慮しながら、どこをどのように削ることができるのかという点で検討しないといけないと思います。この検討会の前期の段階から、３単位の大学生を受け入れるのは非常に難しいという意見が出ていましたが、それを５単位に増やすことによってさらに難しくするのは実施可能性としていかがなものかと思います。○草間委員
医学教育課長に確認いたします。大学では、保健師・助産師・看護師について統合カリキュラムでということなのですが、助産師については選択でいいというわけです。保健師に関しては必須、これは制度的にきちんと書かれたものがあるのでしょうか。○文部科学省医学教育課長
私ども文部科学省の中で、看護教育をどのように行うのかについて議論していただいた経緯があります。そのときに、統合カリキュラムが基本であるというご意見を取りまとめていただいた。専門家による議論として、そういう形で結論が出ています。それをもって、私どもとして看護系の大学を新たに作る場合については、いま申し上げたようなルールを適用しているということでございます。○村嶋委員
それは永続的なものでしょうか。○文部科学省医学教育課長
何事もルールですので、ルールが永久に変わらないということはないだろうと思います。少なくとも、いまの時点で、看護教育の中で保健師を選択制にすることについて、そのような方向性が示されているものはないということであります。○遠藤座長
ありがとうございます。おそらく、まだご意見があるかと思いますが、保健師教育のことだけを議論するわけにもいきません。ただいままでの議論の中身を勘案して、「ほぼ原案どおり」、それから「原案は引き下げるべきである」という意見が伯仲している状況にあるかと思います。とりあえず、現状では合意が得られていないということで一応判断させていただいて、ほかの２つ、看護師と助産師についてもご意見を賜りたいと思います。いかがでしょうか。
