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保健師のまとめブログ

保健師が気になった情報をまとめています。

医療アラーム聞き逃し:看護協会さん、それは無いでしょ


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なぜ、他職種批判に持っていくのか理解できない。


医療アラーム「聞き逃し」多発、救命遅れで死亡30件 読売新聞(2009.3.19)

入院患者の容体急変を知らせる医療アラームを病院側が聞き逃し、その後に患者が死亡したケースが2000年以降、少なくとも30件に上ることが、日本看護協会(久常節子会長)の調査でわかった。


警告が出る設定などに問題があり、異常がないのに鳴る「無駄鳴り」が頻繁に起き、警告の聞き逃しにつながっているとして、協会は月内にも対策をまとめ、国に提言する。

調査を担当した永池京子常任理事は、「装着の必要性や異常を知らせる設定値をよく考えないまま着けておくという医師も多い。このため『無駄鳴り』が増え、看護師が鈍感になり、本当の警告音を聞き逃すことにつながっている」と指摘している。


協会では、「アラームの聞き逃しが看護師の不注意や怠慢のように言われてきた。調査結果は氷山の一角で国を挙げた取り組みが必要」と対策を提言する。提言は、〈1〉医療機器取り扱いの専門職である臨床工学技士(ME)の増員〈2〉医療の質を重視した診療報酬への見直し〈3〉看護師の医療機器に関する教育〈4〉聞き逃し事故の情報を共有するシステムの構築――を提言する。


「看護師不足のためアラームに対応できていない。そもそも、病床あたり看護師数が欧米の半数など国の看護体制基準自体が少ないことも問題。看護師不足解消への支援と同時に看護基準自体の改正を求める」

とか

「無駄鳴り*1の頻度が軽減できるよう、メーカーや医師、臨床工学技士の協力を得ながら取り組んでいきたい」


と、提言すべきでしょ(看護基準に関しては、医政局看護課批判になるから、看護協会のお偉いさんには無理か)



同じ読売新聞に関連記事がありました。


医療アラーム事故多発、病室のSOS届かず 読売新聞(2009.3.19)

「警告音が四六時中、鳴っているのが当たり前で、看護師が鈍感になっていた」と中山賢司副センター長が話す横浜市立脳血管医療センターでは、07年に50歳代の男性が死亡したアラーム聞き逃し事故をきっかけに対策に取り組んだ。


医師や看護師らのチームを作り、患者ごとにアラームの必要性や設定値を検討。病棟で1日6000回鳴っていた警告音を3分の1に減らした。手薄な夜勤の仕事量を減らすなどし、「ほかの病院の参考に」と事故の調査結果をインターネットに公表した。ただ、アラームを専従で監視する「モニター番」の導入は見送られた。中山副センター長は「正直、もっと人がほしい」と嘆く。

調査結果はこちらからどうぞ→7月4日に発生した事故について


再発防止策については、以下のように書かれていました。

(1)モニターアラームについて
ア.モニターの適正使用について
アラームが頻繁に鳴る「無駄鳴り」の状況を改善し、アラームへの関心を高めるよう、下記の対策を講じた。
(ア)モニター・アラーム・コントロールチームの設置
(イ)モニターの適正使用のルール化
(ウ)モニターマニュアルの改善
(エ)セントラルモニターの音量設定
(オ)モニター監視の再教育

イ.アラームへの的確な対応について
各勤務帯でアラーム対応の責任者を決定し、責任者のPHSにアラームを連動させるシステムを導入することについて検討を行っている。

ウ.ナースステーション内の音環境の改善について
アラーム音によく似た、自走台車が到着することを知らせる電子音を、まったく違う種類の音にする、または無音にするなどの検討を行っている。


(2) 看護業務軽減及び改善について
ア.看護業務の軽減
朝の繁忙時間への看護補助者の増員、職種間分担変更の検討、業務の簡略化、深夜帯業務から日勤帯業務への変更、始業前情報収集の負担の軽減を検討している。

イ.看護業務の改善
看護業務遂行基準の改善、病棟クラークの導入の検討、その他看護業務に関する改善を実施していく。


(3) 情報伝達の改善について
ア.正確な情報伝達
ICU退室サマリ記載マニュアルを修正した。また、医師と看護師の双方向の情報交換ができる様式を整備することなどを検討している。

イ.モニター装着の目的の共有
モニター・アラーム・コントロールチームの活動を通じて、医師と看護師のモニター装着の目的の共有を図っていく。

ウ.指示全般の仕組みの整理
始業前情報収集の負担軽減のための検討の中で、医師から看護師への指示全般を見直していく。


(4) その他
モニター機器の改良を、今後、機器メーカーなどに要望していく。

*1:こんな言葉もあったんですね