ちょっと古い話題ですが、教育テレビのETV特集で「医療事故対策」についてやっていた回がありました。
◇第231回 6月22日(日)医療事故 どう減らすのか 〜新たな“安全システム”への模索〜
番組では、各地で始まっている病院改革など、医療事故防止の新たな動きのルポをまじえ、どうしたら医療事故を減らせるか、新たな視点から提言を行なう。
番組の途中から見たので、自治医科大学での取り組みの様子しか見ていないのですが、内容としては
○医療ミスの多くは、初歩的なケアレスミス
○人間はミスを起こすということを前提に、システムで対処すべき
○まずは整理整頓(薬剤や器具の種類が多いとそれだけでリスクがあがる。また、配置も人の動線に合わせる〜
という感じです。
気になったのが1ヶ所あったのですが
自治医科大での取り組みの中で、医療安全学教授(元航空管制官でヒューマンエラーの専門家)が、病棟で薬を扱う時(混合とかね)は「周りの人は話しかけない」「本人は薬の事だけ考える」という風に指導されていました。
実践できるにこしたことはないんだけど・・
モニターのアラームが鳴ったりナースコールが鳴った時に、薬を扱っているスタッフ以外に対応できるスタッフがいないときのことについて触れていなかったので、どのように指導しているのかが気になります。
ここをうまく解決できるシステムは(正直、配置基準を諸外国並にまともにする以外では)難しいでしょうが、ヒューマンファクター工学からの視点も取り込み、ぜひ構築して欲しいです。
◇参考リンク
○医療のTQM実証プロジェクト
○【インタビュー】東京電力技術開発本部技術開発研究所・河野龍太郎氏 「患者中心の医療」から「人間中心の医療」へ(要会員登録) 日経メディカル(2004.6.14)
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